BestPracticeID E02BP00050_000006

Risk att dos beräknas fel

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: NITHA
Start: Ordination av läkemedel med styrkan 10 mg/mL
Slut: Administrering av läkemedel med styrkan 10 mg/mL
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Övrigt: Risk för feldosering
Rekommendation att det finns en automatisk rimlighetskontroll vid ordination
Möjlighet att enkelt kontrollera att ordinationen är rimlig vid iordningställande och administrering.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild


Bakgrund

Kända avvikelser:
Läkemedel med styrkan 10 mg/mL har varit involverade i många avvikelser och ska kontrolleras i alla steg (ordination, iordningställande och administrering). Orsaken är ofta att man tänker sig att ordinera i "mg" men skriver ordinationen i "mL".

Riktlinjer:
Socialstyrelsen har sin författning 2017:37 i 7e kapitlet allmänna råd gällande en rimlighetskontroll i datoriserade system för barn.
I 8e kapitlet anges "Den som iordningställer ett läkemedel ska göra en rimlighetsbedömning av såväl den ordinerade som den iordningställda dosen."

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID

1405 Trimetoprim oralt 10 mg/mL oral suspension
2870 Tiopental intravenös inf/inj 10 mg/mL (ex Pentocur)
4671 Tiopental intravenös inf/inj 2,5 mg/mL (ex Pentocur)
1415 Tiopental intravenös inf/inj 5 mg/mL (ex Pentocur)

Referenser

Nitha händelseanalys KB4635712: Feldosering x10 med trimetoprim oral vätska. länk
Nitha händelseanalys, KB1853136 (tiopental till nyfödd) länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2019-01-25
Manusförfattare: Per Nydert, Karolinska Universitetssjukhuset (2018-10-15)
Faktagranskare: Inväntar svar ()

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000006 2019-01-25
000005 2019-01-25
000004 2019-01-25
000003 2019-01-14
000002 2019-01-14
000001 2018-11-21 Första test av BestPractice dokument