BestPracticeID E02BP00071_000010

Risk att dos överförs med fel uppgift

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: NITHA
Start: Överföring av dos till annant system
Slut: Överförd dos
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Övrigt: Risk att överföra information med fel uppgift
Vid överföring finns risk att originalhandling inte finns tillgänglig och läkemedelsrapport är viktig mellan överlämnande och mottagande part.
Viktigt med tillgång till instruktioner för att kontrollera doser.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild


Bakgrund

Kända avvikelser:
- KB3082474 Avvikelsen gällde oralt natriumklorid. Referens nedan visar ytterligare förslag på åtgärd att minska riskerna vid överföring.
- KB2516400 Avvikelsen gällde oralt digoxin, Ordinationen skrevs om i elektronisk modul och 0,15 mL blev 1,5 mL.

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID

1344 Natriumklorid oralt 4 mmol/mL (ex Extempore) oral vätska
1332 Digoxin oralt 0,05 mg/mL = 50 mikrog/mL (ex Digoxin Aspen Pharma licens, f.d Lanoxin) oral lösning

Referenser

Nitha händelseanalys, KB3082474 (oralt natriumklorid) länk
Nitha händelseanalys, KB2516400 (oralt digoxin) länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2020-12-17
Manusförfattare: Per Nydert (2019-01-21)
Faktagranskare: Åsa Andersson (2020-12-17)

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000010 2020-12-17 Granskad
000009 2019-01-25
000008 2019-01-25
000007 2019-01-25
000006 2019-01-25
000005 2019-01-24
000004 2019-01-24
000003 2019-01-24
000002 2019-01-24
000001 2019-01-24