BestPracticeID E02BP00072_000007
Risk för förväxling av substanser/preparat med liknande namn
|
KLASS:
|
Risk/Riskhantering
| III | Övrigt: Risk vid hantering av substanser med liknande namn | |
|---|---|---|
| □ | Använd TALLman lettering för att uppmärksamma vårdpersonal på risken för förväxling. | |
| □ | Sprid kunskap om TALLman lettering, hur de fungerar och används, då detta ökar effekten av åtgärden. | |
| III | Iordningställande: Risk för hantering av preparat med liknande namn | |
| □ | Markera med "förväxlingsrisk" på förvaringsplats | |
| III | Övrigt: Risk vid ordination av preparat/substans med liknande namn | |
| □ | Flera läkemedel existerar med liknande preparat/substansnamn. Det kan vara svårt att upptäcka dessa fel. Att ha ett stöd till förskrivare med indikation och rimlighetstabell som är kopplat i förväg är till stor hjälp. | |
Riskacceptans
| Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/ |
Video/Bild
Bakgrund
| Risken för förväxling ökar när namn som är ungefär lika långa och som har flera gemensamma bokstäver i namnet. Kända avvikelser är bland annat förväxling mellan dexmedetomidin och dexametason samt förväxling mellan dopamin och dobutamin. Andra faktorer som ökar förväxlingsrisken är liknande koncentrationer, dos, administreringsväg och utseende på förpackningen. Flera studier har visat att TALLman lettering är en effektiv metod för att minska risken för förväxlingar och att det är mest effekt när vårdpersonalen känner till syftet med att TALLman lettering används (1,2). TALLman lettering bör inte användas för ofta eftersom att det kan bidra till varningströtthet som gör att metoden blir mindre effektiv (3). För att skilja substanser med likande namn upprätthåller Institute for Safe Medication Practices en lista med par av läkemedelsnamn där förväxlingsrisk föreligger och de rekommenderar TALLman letters. Metoden rekommenderas även av WHO samt FDA. ISMP publicerar regelbundet listor med rekommendationer för TALLman letters. Uppdateringarna bygger på rapporterade avvikelser, enkäter riktade till sjukvårdspersonal samt en intern analys. Analysen tar bland annat hänsyn till likheter i förpackning, koncentration och hur stor skada en förväxling potentiellt kan utgöra (4). I ePed används TALLman lettering i de fall vi ser att det finns en risk för förväxling mellan par eller grupper av substanser. Om förväxling inte är att förvänta används inte TALLman lettering. Hänsyn tas även till hur stor fara förväxlingen skulle innebära och om det finns avvikelser där förväxling har skett. TALLman lettering i ePed skrivs enligt ISMPs regel nedan. ISMP metod för att skriva TALLman letters. Steg 1: Från vänster i namnet, gör stora bokstäver åt höger när två eller fler bokstäver som är olika hittas. Steg 2: Gå sedan från höger och återställ till små bokstäver när två eller fler likadana bokstäver hittas. Alternativt: När steg 1 och 2 inte kan genomföras görs stora bokstäver i mitten av namnet. Avvikelser från reglerna kan behövas för att få till så bra alternativ som möjligt för att undvika förväxling och fortfarande göra namnen lätta att läsa. Exempel: fluoxetin och duloxetin Steg 1: FLUOXETIN DULOXETIN Steg 2: FLUoxetin och DULoxetin Exempel: vinblastin och vincristin Steg 1: VINBLASTIN och VINCRISTIN Steg 2: vinblastin och vincristin Alternativt: vinBLAstin och vinCRIstin Exempel: hydroklortiazid - klortiazid (Det är en 10 gångers potensskillnad i dos) Steg1: HYDROKLORTIAZID och KLORTIAZID Steg2: HYDROklortiazid och klortiazid Kända förväxlingar där preparat är involverat. Då preparatnamn sätts av företaget tex så kan inte bokstavsstorleken ändras av någon annan än företaget. Här krävs andra åtgärder. Se exempel nedan: Addex Kalium - Addex Kaliumklorid ..............Addex Kalium innehåller buffrande motjoner (acetat, fosfat). Utbilda om skillnader. Tydliggör i journalsystem och vid förvaringsplats. esomeprazol - Esmeron (rokuronium)...........Kraftigt avvikande farmakologiska effekter. Överväg att använda preparat med generiskt namn av rokuronium. Plasmalyte - Plasmalyte Glucos....................Plasmalyte Glucos innehåller 5% glukos, Plasmalyte innehåller 0% glukos. Utbilda om skillnader. Tydliggör i journalsystem och vid förvaringsplats. Överväg att använda Ringer-acetat om möjligt istället för Plasmalyte. olanzapin - Lanzo (lansoprazol) ............ Kraftigt avvikande farmakologiska effekter. Inkludera indikation i förskrivna favoriter/mallar för olanzapin. |
Kopplade BestPracticeID
Kopplade ePedID
| 1282 Klortiazid oralt 50 mg/mL (Diuril licens) oral suspension |
| 3317 dexmedeTOMidin nasalt 100 mikrog/mL (ex Dexdor) |
| 3269 dexAMETason oralt tabletter |
Referenser
| ISMP, Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters | länk |
| Nitha händelseanalys KB1396128 förväxling mellan HYDROkloritiazid och klortiazid | länk |
| Tallman lettering as a strategy for differentiation in look-alike, sound-alike drug names. DeHenau et al. | länk |
| Effects of tall man lettering on the visual behaviour of critical care nurses while identifying syringe drug labels. Lohmeyer et al. | länk |
| PrinciplesApplication-TALLmanLettering | länk |
Aktuell version
| Uppdaterad: | 2024-09-26 |
| Manusförfattare: | Ellen Norrhäll och Per Nydert (2024-07-09) |
| Faktagranskare: | Frida Blomgren och Christiane Garnemark (2024-08-21) |
Historik
| Version | Datum | Central redaktion kommentar |
|---|---|---|
| 000007 | 2024-09-26 | |
| 000006 | 2024-09-24 | |
| 000005 | 2024-08-21 | |
| 000004 | 2024-08-21 | Uppdaterade förväxlingar. Ny bakgrund, hantering och nya referenser. Ny ePedID kopplade. |
| 000003 | 2019-01-25 | |
| 000002 | 2019-01-24 | |
| 000001 | 2019-01-24 |