BestPracticeID E02BP00074_000005

Risk för förväxling av färdigblandade läkemedel med samma volym

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: NITHA
Start: Färdigblandat läkemedel sparas
Slut: Färdigblandat läkemedel förväxlas
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Iordningställande: Risk när färdigblandade läkemedel sparas i liknande behållare
□ Läkemedel som sparas färdigblandade i liknande behållare på en och samma angivna plats kan förväxlas om annat läkemedel börjar förvaras där. Här finns ett behov av tydlig märkning och överväga om läkemedel ska sparas.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild


Bakgrund

Kända avvikelser:
KB6237504 var en förväxling mellan färdigblandat insulin och heparin i 100 mL som förvarades på samma ställe. Ökade risker var att koncentrationen båda anges i E/mL samt att båda späddes i NaCl och liknande namn (slutar på ...in).

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID

1426 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 1 E/mL (ex Actrapid Penfill)
2121 Natriumklorid 9 mg/mL med heparin 1 E/mL ocklusionsförebyggande spoldropp, flera administreringsvägar

Referenser

NITHA händelseanalys, KB6237504 länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2019-01-25
Manusförfattare: Per Nydert (2019-01-21)
Faktagranskare: Inväntar ()

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000005 2019-01-25
000004 2019-01-24
000003 2019-01-24
000002 2019-01-24
000001 2019-01-24