BestPracticeID E02BP00104_000003

Risk vid hantering av kända högriskläkemedel

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: LexMaria
Start: Uttag av kända LexMaria
Slut: Analys av kända LexMaria
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Farmakologi: Risk för allvarliga konsekvenser för vissa läkemedel
Läkemedel med smalt terapeutiskt intervall har större risk att orsaka allvarliga konsekvenser vid feldosering. Om dessa läkemedel hanteras på avdelningen bör de vara kända av all personal och genomgå riskanalys för att bedöma vilka kvarvarande risker som lokalt accepteras och hur de kan hanteras.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild

Fem högriskläkemedel

Bakgrund

Följande tio läkemedel är de mest förekommande i nationella avvikelser gällande sjukhusvårdade barn (LexMaria och Klagomål 2011-2017).
De fem substanser som är markerade med * är även representerade i kända internationella listor av högriskläkemedel för barn.
Kända högriskläkemedel är mer förekommande i allvarliga utfall .

Substans Totalt (% av alla)
Morphin* 12 (7.5)
Vancomycin 11 (6.9)
Kalium* 7 (4.4)
Midazolam* 5 (3.1)
Heparin* 5 (3.1)
Dalteparin* 5 (3.1)
Furosemid 4 (2.5)
Klonidin 4 (2.5)
Insulin* 4 (2.5)
Vätsketerapi 4 (2.5)

Alla tre huvudprocesser: ordination (36%), iordningställande (28%) och administrering (36%) är inblandade.
Följande delprocesser är huvudsakligt riskområde:
Ordination - Fel dos (77% av alla ordinationsfel)
Iordningställande - Fel koncentration (76% av alla iordningställandefel)
Administrering - Fel hastighet (22%) / Förväxling (36% av alla administreringsfel)

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID


Referenser

Nydert, P, Kumlien, A, Norman, M, Lindemalm, S. Cross-sectional study identifying high-alert substances in medication error reporting among Swedish paediatric inpatients. Acta Paediatr. 2020; 109: 2810– 2819. länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2022-10-18
Manusförfattare: Per Nydert (2021-10-07)
Faktagranskare: Inväntar slutgiltig utvärdering ()

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000003 2022-10-18 Uppdaterad länk till video
000002 2021-10-07 Uppdaterad videolänk
000001 2021-10-07