BestPracticeID E02BP00149_000001

Risk vid utebliven dokumentation

Kategori: e. Specifika ePedID Huvudprocess: e2. Avvikelse Process: Dokumentation Start: .Process avslutad som ska dokumenteras Slut: Dokumentation avslutad

KLASS: - Ingen känd ökad risk I Något ökad risk (eller oklassificerad) II Måttligt ökad risk III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III		Övrigt: Risk att dokumentation saknas som leder till dubbeldos (ger i tron att inte given) eller missad dos (ger inte i tron att given)
	□	Prioritera att färdigställa en administreringsprocess utan avbrott. Dokumentera alltid i samband med administrering. Utarbeta ett arbetssätt för att kontrollera att alla ordinationer är utförda. Tips: På arbetsplatsen, genomlys läkemedelsprocessen med Post-it lappar och se över vilka arbetssätt som finns och hur ni kan lära av varandra och var ni kan ge förslag på systemförbättringar.
	□	Om en dos ej är signerad. Dubbelkontrollera med kollega, patient och vårdnadshavare om administrering genomförts. Om oklart. Bedöm med medicinsk ansvarig om en dos ska ges även om den tidigare dosen skulle vara given (ex risk för allvarlig biverkan vid dubbeldos eller risk för smärtgenombrott eller infektion vid utebliven dos). Skriv avvikelse och följ upp.
	□	På systemnivå, möjliggör enkel dokumentation genom att tillse att datorer med journalsystem finns tillgängliga.
III		Övrigt: Risk vid situationer där dokumentation ska ske i efterhand (exempelvis akuta situationer / muntliga ordinationer)
	□	I avsaknad av skriftlig ordination. Ha lathundar för förväntade situationer. Kontrollräkna och genomför oberoende dubbelkontroll med hjälp av kollega.
	□	Dokumentera alla ordination och administreringar i efterhand, så fort situationen tillåter.
	□	Vid akutsituationer utse en person som dokumenterar allt som görs under händelseförloppet.
III		Övrigt: Risk för att vätskebalans inte räknas eller blir fel då given vätska inte dokumenterats
	□	Utveckla lathundar och övriga hjälpsystem.
	□	Följ rutin för vilka administreringar som ska dokumenteras i vätskebalans och vilka infusioner som inte ska ingå i vätskebalansräkning.
II		Iordningställande: Information på etiketter utelämnas
	□	Utveckla etiketter som kan genereras från journalsystemen
	□	Använd förtryckta etiketter som har information, linjer eller kryssrutor som påminner att fylla i nödvändig information.
	□	Blanda om läkemedlet om du är osäker på innehållet.

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild

Bakgrund

Risker med avsaknad av dokumentation är en av de vanligaste avvikelserna på Astrid Lindgrens barnsjukhus. De flesta avvikelserna når inte patienten men skapar frustration och merarbete. Men där de når patienten skapar det stora risker. Exempelvis risk för dubbeldosering ökar när ett läkemedel inte signeras eller signeras för sent. Speciellt vid överföringar från akuten där paracetamol blivit givet utan dokumentation som sedan ges igen vid ankomst till avdelning. Även val att inte ge läkemedel i tron att det är administrerat men inte dokumenterat kan leda till allvarliga konsekvenser såsom smärtgenombrott och minskat skydd för smittsamma sjukdomar. Det sistnämnda finns dokumenterade i Lex Maria ärenden där vaccinationer glömts att ges. Vid akuta situationer där en muntlig ordination ges finns risker för missförstånd och extra krav ställs på den som ger och tar emot ordinationen. För att hantera risken bör lathundar finnas för vanliga akutsituationer samt strategier att dubbelkontrollera och kontrollräkna vid nya och oväntade situationer. Så fort situationen tillåter ska alla ordinationer och administreringar dokumenteras. Stora volymer som vätskor som missas att dokumenteras kan skapa problem vid vätskebalansräkning och konsekvensen av över- eller undervätskning av ett barn ökar ju mindre barnet är. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2017:36) gällande hantering av läkemedel ska enligt paragraf 12 det i patientens journal dokumenteras uppgifter om vem som har iordningställt och administrerat/överlämnat ett läkemedel, när läkemedlet iordningställdes och administrerades/överlämnades, vem som har kontrollerat att det iordningställda läkemedlet stämmer överens med ordinationen. Enligt paragraf 3 ska ett läkemedel vara signerat innan iordningställande och administrering men vid behov av omedelbar behandling får ett läkemedel iordningställas och administreras innan en ordination finns signerad. Att glömma att dokumentera läkemedel är ofta ett symptom på något annat. Exempelvis stress eller eller att en tankekedja avbryts. Dessutom orsakar den bortglömda dokumentationen ytterligare stress då nästa person behöver ytterligare tid för att lista ut vad som hänt. Enligt Graudins et al samt Pape berodde oftast försenade eller missade doser på just detta. För att minska risker för störningsmoment kan informationskampanjer om risken genomföras och identifiera risker tillsammans med ett kontinuerligt förbättringsarbete. Ett tips kan vara att börja med att med hjälp av Post-It lappar arbeta tillsammans på avdelningen för att se var i läkemedelshanteringsprocessen är störst att missa dokumentationen och hitta goda exempel på arbetssätt som minimerar dessa risker. Det journalsystem som finns i verksamheten har också stor betydelse för hur enkelt det är att dokumentera.

Kopplade BestPracticeID

Kopplade ePedID

Referenser

HSLF-FS 2017:37	länk
Pape TM, The Effect of a Five-Part Intervention to Decrease Omitted Medications	länk
Graudins et al. Multicentre study to develop a medication safety package for decreasing inpatient harm from omission of time-critical medications	länk
Läkemedelsverklet. Säkrare ordination och läkemedelshantering till barn – kunskaps­stöd	länk

Aktuell version

Uppdaterad:	2025-06-10
Manusförfattare:	Frida Blomgren (2025-05-29)
Faktagranskare:	Per Nydert (2025-06-09)

Historik

Version	Datum	Central redaktion kommentar
000001	2025-06-10	Granskning