BestPracticeID E02BP00076_000004

Risk att iordningställa till fel koncentration

Kategori: e. Specifika ePedID Huvudprocess: e2. Avvikelse Process: Start: Start iordningställande Slut: Slut iordningställande

KLASS: - Ingen känd ökad risk I Något ökad risk (eller oklassificerad) II Måttligt ökad risk III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

		Iordningställande: Risk att spädningsinstruktion inte används eller saknas
	□	Om spädningsinstruktion saknas ska ordinationen vara tydlig för alla moment som behövs vid spädning.
	□	Om du behöver räkna ut hur spädningen ska genomföras rekommenderas oberoende dubbelkontroll av erfaren kollega.
	□	Kommer läkemedlet användas igen ska spädningsinstruktion upprättas.
		Iordningställande: Risk att välja fel koncentration av produkten du utgår ifrån, innan uppdrag
	□	Kontrollera alltid produktens koncentrationen vid val av läkemedel. Läs gärna högt från ordination, spädningsinstruktion och den valda förpackningen.
	□	Läkemedel med flera styrkor har risk att bli förväxlade. Speciellt vid restnoteringar eller tillfälliga byten eller flera patientgrupper med olika behov. Skyltar med "Förväxlingsrisk" finns att erhålla och bör användas.
	□	Kända förväxlingsrisker i läkemedelsrummet bör upplysas om vid introduktion och vid nytillkomna risker.
	□	Använd streckkodsteknologi där möjligt
		Iordningställande: Risk att avsluta med fel koncentration som slutstyrka
	□	Kontrollera alltid produktens slutkoncentrationen efter spädning av ett läkemedel. Läs gärna högt från ordination, spädningsinstruktion och den etiketten som du klistrat på förpackningen.
	□	Skriv alltid ut slutkoncentrationen på etiketten för den färdiga beredningen. Med fördel står även hur spädningen har genomförts eller vilket spädningsschema som används, för efterföljande kontroll.
	□	Använd streckkodsteknologi där möjligt
	□	För högriskläkemedel kan UV-VIS teknologi användas för att mäta slutkoncentrationen på en spädd lösning.
		Iordningställande: Risk med överfyllda infusonspåsar
	□	De flesta infusionspåsar är överfyllda. Överfyllnaden kommer bli mer betydelsefull ju mindre påsen är. Se separat BestPractice dokument "Hantering av överfyllnad i infusionspåsar/flaskor"
		Iordningställande: Risk att välja fel volym på spädningsvätskan
	□	Kontrollera vilken volym läkemedlet ska spädas med och använd sprutor av lämplig storlek för att kunna dra upp korrekt volym.
	□	Vid spädning i infusonspåsar är ett observerat fel att man tar fel volym på infusionspåsen. Ex tillsätter läkemedel i en 500 mL påse när ordinationen är på 1000 mL. Ha för vana att alltid kontrollera påsvolymen.
		Farmakologi: Risk att ordinera en styrka som man inte har rutiner för eller vid restnotering
	□	Ordinera alltid från förvalda favoriter och överenskomna styrkor. Är du osäker vid ordination av ett för dig sällanläkemedel. Kontrollera med läkemedelsansvariga vilka styrkor som finns i läkemedelsrummet eller vilka styrkor som enheten har rutiner att späda till.
	□	Finns behov att använda läkemedel utanför standardsortimentet. Tydliggör noggrant i läkemedelslistan samt kommunicera muntligt att det är läkemedel som avvikelser från vanliga processer.
	□	Är det läkemedelsbehandling som kommer återkomma, se till att det blir tillagt till favoriter/standardsortiment.

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild

Risk att använda fel koncentration

Läkemedelssäkerhetsminuten. Koncentrera dig på koncentrationen.

Bakgrund

Kända avvikelser: - KB4935264 gällde felblandat insulin då spädningschema saknades och man gjorde avsteg i ordinationen från den vanliga koncentrationen.

Kopplade BestPracticeID

I02BP00068 Hantering av överfyllnad i infusionspåsar/flaskor

Kopplade ePedID

3386 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,2 E/mL (ex Actrapid Penfill)

4603 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,2 E/mL (ex Extempore) bl.a. spädning från 10 E/mL

1426 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 1 E/mL (ex Actrapid Penfill)

4556 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,1 E/mL (ex Extempore, Actrapid Penfill)

Referenser

1. NITHA Händelseanalys, KB4935264 (felblandat insulin)	länk
2. Nydert et al. Cross-sectional study identifying high-alert substances in medication error reporting among Swedish paediatric inpatients. Acta Paediatr. 2020;109(12):2810-2819.	länk
3. Committee of Ministers Council of Europe. Resolution CM/Res(2016) 2 on good reconstitution practices in health care establishments for medicinal products for parenteral use. 2016.	länk
4. McDowell et al. Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. Qual Saf Health Care. 2010;19(4):341-5.	länk
5. Cousins et al. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):190-5.	länk
ECRI 2020, Admixing Sterile Injectables and Infusions in Patient Care Areas Can Lead to Errors	länk

Aktuell version

Uppdaterad:	2025-06-05
Manusförfattare:	Per Nydert (2024-11-13)
Faktagranskare:	Inväntar ()

Historik

Version	Datum	Central redaktion kommentar
000004	2025-06-05	Utkast
000003	2019-01-25
000002	2019-01-25
000001	2019-01-25