BestPracticeID E02BP00076_000003

Risk för spädning till fel koncentration

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: NITHA
Start: Start iordningställande
Slut: Slut iordningställande
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Iordningställande: Risk att spädningsinstruktion saknas
Om spädningsinstruktion saknas ska ordinationen vara tydlig för alla moment som behövs vid spädning.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild


Bakgrund

Kända avvikelser:
- KB4935264 gällde felblandat insulin då spädningschema saknades och man gjorde avsteg i ordinationen från den vanliga koncentrationen.

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID

3386 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,2 E/mL (ex Actrapid Penfill)
4603 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,2 E/mL (ex Extempore) bl.a. spädning från 10 E/mL
1426 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 1 E/mL (ex Actrapid Penfill)
4556 Insulin: Snabb- alt. direktverkande intravenös inf/inj 0,1 E/mL (ex Extempore, Actrapid Penfill)

Referenser

NITHA Händelseanalys, KB4935264 (felblandat insulin) länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2019-01-25
Manusförfattare: Per Nydert (2019-01-24)
Faktagranskare: Inväntar ()

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000003 2019-01-25
000002 2019-01-25
000001 2019-01-25