BestPracticeID E02BP00075_000006

Risk för förväxling av läkemedel med flera styrkor

Kategori: e. Specifika ePedID
Huvudprocess: e2. Avvikelse
Process: NITHA
Start: Läkemedel med olika styrkor finns
Slut: Fel styrka väljs
KLASS:
- Ingen känd ökad risk
I Något ökad risk (eller oklassificerad)
II Måttligt ökad risk
III Påtagligt ökad risk / Känd avvikelse

Risk/Riskhantering

III Iordningställande: Risk att välja fel styrka
Läkemedel med flera styrkor har risk att bli förväxlade. Speciellt vid restnoteringar eller tillfälliga byten eller flera patientgrupper med olika behov. Skyltar med "Förväxlingsrisk" finns att erhålla och bör användas.
Kända förväxlingsrisker i läkemedelsrummet bör upplysas om vid introduktion och vid nytillkomna risker.
   
III Iordningställande: Risk för läkemedel med förfyllda sprutor med olika styrkor
Exempelvis läkemedel som Fragmin har olika mängd läkemedel i olika volymer. Detta ger olika koncentrationer.
När du hanterar detta läkemedel måste du veta skillnaden mellan
A) INJEKTIONSFLASKOR med styrkeangivelse ex. 2500 E/mL
B) FÖRFYLLDA SPRUTOR med en enskild dos 2500 E/spruta
Skapa en mall för standardiserad läkemedelsordination i elektroniska journalsystem som motsvarar de styrkor som ska finnas i läkemedelsrummet.
   

Riskacceptans

Riskacceptans sker lokalt, för mer information se www.eped.se/best-practice/riskacceptans/

Video/Bild


Bakgrund

Kända avvikelser:
- KB989689 gällde förväxling av cyklopentolat+fenylefrin, ögondroppar extempore (0,5%+0,5% blev vald istället för 0,2%+1%)
- KB6038649 gällde fragmin där ordinationen var på 2.500 E/mL (injektionsflaska) men man tog 2.500 E/0.2 mL = 12.500 E/mL (förfylld spruta)

Kopplade BestPracticeID


Kopplade ePedID

2916 Cyklopentolat + Fenylefrin konjunktivalt 0,85 + 1,5 % (Extempore) barn ÖVER 1 år
1374 Cyklopentolat + Fenylefrin konjunktivalt 0,5 + 0,5 % (Extempore) barn UNDER 1 år
2704 UTGÅR UPPDATERAS EJ Dalteparin subkutan inj (Fragmin) flera olika styrkor

Referenser

Nitha händelseanalys, KB989689 (cyklopentolat+fenylefrin) länk
Nitha händelseanalys, KB6038649 (dalteparin) länk

Aktuell version

Uppdaterad: 2019-01-25
Manusförfattare: Per Nydert (2019-01-24)
Faktagranskare: Inväntar ()

Historik

VersionDatumCentral redaktion kommentar
000006 2019-01-25
000005 2019-01-24
000004 2019-01-24
000003 2019-01-24
000002 2019-01-24
000001 2019-01-24